術(shù)前討論制度
術(shù)前討論是外統(tǒng)對即將接受手術(shù)治療病例的會診形式行術(shù)前討論（會診）制度的是保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險，保障患者手術(shù)安全。
通過對某個病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進行討論，實現(xiàn)個性化治療。
同時，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗，提高診療水平。
一、術(shù)前討論的形式 所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前討論會診。
術(shù)前討論分醫(yī)療組內(nèi)討論、全科術(shù)前會診、院內(nèi)術(shù)前會診。
?。ㄒ唬┽t(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級手術(shù)，由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加的術(shù)前討論，并將術(shù)前討論在病程記錄中詳細記載。
?。ǘ┤菩g(shù)前討論（會診）是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任醫(yī)師主持。
病例選擇： 1.三級以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論； 2.一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)； 3.屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)； 4.為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)； 5.患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)； 6.確定需要外請專家的手術(shù)； 7.屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)； 8.有教學(xué)、科研意義的手術(shù)； 9.部分特殊患者，因社會需要提請術(shù)前討論的手術(shù)。
?。ㄈ┰簝?nèi)術(shù)前討論是指需2個或2個以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由醫(yī)務(wù)部主持，召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術(shù)前會診，確定手術(shù)方案。
二、術(shù)前討論完成的時限 （一）組內(nèi)和全科的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時間由醫(yī)療組、科室自定，一般多在晨會后進行。
?。ǘ┒嗫剖倚g(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進行。
三、術(shù)前討論程序 ?。ㄒ唬┙M內(nèi)術(shù)前討論 1．經(jīng)治醫(yī)師準備術(shù)前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。
2．經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內(nèi)診斷、擬采用麻醉方法和術(shù)式名稱。
3．主治醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。
4．帶組教授（醫(yī)療組長）總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。
5．主治醫(yī)師將術(shù)前會診內(nèi)容詳細記錄于病程記錄中。
?。ǘ┤菩g(shù)前討論 1．參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。
2．經(jīng)治醫(yī)師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了，準備必要的檢診工具，可采取多媒體形式，也可以用外語匯報。
3．主治醫(yī)師、帶組教授指出本例手術(shù)的難點所在和需要解決的問題。
4．討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項等，同時交流類似手術(shù)的經(jīng)驗。
會診意見由主治醫(yī)師記錄和整理，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后同意，記于術(shù)前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。
5．其他組醫(yī)師發(fā)表意見，至少2個副教授以上人員發(fā)言。
6．主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的個性化手術(shù)方案。
7．主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好，請上級醫(yī)師審閱后準確詳實記于病程記錄及“術(shù)前小結(jié)”中。
同時，將科內(nèi)討論情況簡要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。
8．經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，如果同意實施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)”的審批經(jīng)過欄目中簽字，科室共同承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險；如果科內(nèi)討論不同意手術(shù)，科主任不在術(shù)前小結(jié)審批經(jīng)過中簽字，而醫(yī)療組實施手術(shù)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室不承擔(dān)風(fēng)險，醫(yī)療組承擔(dān)風(fēng)險。
科主任因故不能參加術(shù)前會診時，由科主任指定的教授代理主持并簽字。
9．夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時，由當班副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對措施，必要時請醫(yī)療組長或科主任參加手術(shù)。
（三）院內(nèi)術(shù)前討論 1．多科室術(shù)前討論是院內(nèi)會診的一種形式，主治科室提前3天向醫(yī)務(wù)部遞交書面的院內(nèi)會診申請單，醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加術(shù)前討論。
2．參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫(yī)療組的所有醫(yī)師、護士長、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師、麻醉科副主任醫(yī)師以上麻醉師。
提請科室的其他醫(yī)療組醫(yī)師可以參加討論。
3．經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補充，帶組教授提出目前診治上的難點和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。
參與人員應(yīng)基本取得一致意見。
主治醫(yī)師將各學(xué)科意見記載于病程記錄中，請上級醫(yī)師審閱，簽字。
同時，將會診情況簡要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。
4．急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請示總值班或醫(yī)務(wù)部予以協(xié)調(diào)。
四、患者病情交代問題 （一）手術(shù)前討論結(jié)束之后，應(yīng)由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病情。
?。ǘ┙淮∏樾柙敿殹蚀_、全面、真實，用詞得當，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。
?。ㄈ┤缂覍賹πg(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決。
?。ㄋ模┬g(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。
什么是術(shù)前討論記錄?應(yīng)包括哪些內(nèi)容?
術(shù)前討錄是患者病情較重術(shù)難度較大，手術(shù)前在上師主持下，實術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。
內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。
什么是術(shù)前討論記錄?應(yīng)包括哪些內(nèi)容?
術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。
內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。
[實用參考]關(guān)于術(shù)前討論質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：四子王旗人民醫(yī)院外科四子王旗人民醫(yī)院外科關(guān)于術(shù)前討論質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期｜20RR、3、25｜檢查人員｜陳必新｜主要檢查內(nèi)容｜各治療小組關(guān)于術(shù)前討論中術(shù)前病情評估重點范圍的落實｜醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題）｜1、個別醫(yī)師的評估記錄缺項｜2、書寫格式不規(guī)范｜改進措施｜1、《術(shù)前討論制度》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，｜2、強調(diào)加強工作責(zé)任心｜3、加強術(shù)前討論質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。
｜效果評價｜評估記錄工作有所改進。
｜術(shù)前討論在病例中的記錄有所完善｜質(zhì)控員簽字｜陳必新20RR年3月25日｜科主任簽字｜陳必新20RR年3月25日｜四子王旗人民醫(yī)院外科關(guān)于術(shù)前討論質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期｜20RR、3、18｜檢查人員｜陳必新｜主要檢查內(nèi)容｜病歷中關(guān)于術(shù)前討論的記錄｜醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題）｜1、格式不規(guī)范｜2、內(nèi)容空泛，流于形式｜改進措施｜1、《術(shù)前討論制度》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，｜2、強調(diào)加強工作責(zé)任心｜3、加強術(shù)前討論質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。
｜效果評價｜術(shù)前討論在病例中的記錄有所改進｜質(zhì)控員簽字｜陳必新20RR年3月18日｜科主任簽字｜陳必新20RR年3月18日｜
術(shù)前討論培訓(xùn)試題
術(shù)前討論培訓(xùn)試題科室姓名成績一，填空題（一空2分，共40分。
）1、.住院患者在住院期間有（）、（）及相關(guān)人員進行病情評估。
2、患者病情評估的范圍是（），尤其是（）、手術(shù)患者、（）、（）、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。
3、醫(yī)師對患者的病情評估主要通過（）、（）和相關(guān)輔助檢查等手段進行。
4、按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成( )、（）等病歷書寫。
新入院患者還應(yīng)在入院( )小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。
5、護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、（）、術(shù)后（）天內(nèi)患者進行評估、記錄。
6、手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照（）進行術(shù)前評估。
7、患者在入院后發(fā)生（）、（）等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織（）。
必要時申請（），進行集體評估。
8、在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行（），書寫（）。
二，選擇題（一題3分，共30分。
）1.普通住院患者入院（）小時內(nèi)完成入院病情評估A 12h B 24h C 48h D 72h2.患者評估的項目包括( )A入院病情評估B營養(yǎng)狀況評估C心理評估D治療、手術(shù)效果評估3.手術(shù)后患者( )小時內(nèi)手術(shù)后評估A 12h B 24h C 48h D72h4.入院病情評估由( )二人以上一同完成，A診療組長58
急診手術(shù)一定寫術(shù)前討論嗎
《病歷書寫基本規(guī)范》中，術(shù)前討論記錄當然是能夠替代術(shù)前小結(jié)的。
